三明市在持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的基礎(chǔ)上，以“強(qiáng)基層”為目標(biāo)，從2014年開(kāi)始，借鑒公立醫(yī)院綜合改革的經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步激發(fā)基層活力，筑牢網(wǎng)底，深入推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)第二輪改革。兩年多來(lái)，三明市基層衛(wèi)生綜合改革取得了“三增二降一提高”（基層衛(wèi)生服務(wù)量明顯增加、醫(yī)務(wù)性收入顯著增加、醫(yī)務(wù)人員工資收入增加，藥品收入下降、群眾就醫(yī)費(fèi)用下降，城鄉(xiāng)居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度提高）的階段性成效。

突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)推進(jìn)基層醫(yī)改

改革基層衛(wèi)生管理體制，重點(diǎn)完善管人管錢(qián)管事相統(tǒng)一的基層衛(wèi)生行政管理體制，把以往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“九龍治水”模式改為由縣級(jí)衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一管理，做好人員招聘、調(diào)配、業(yè)務(wù)、經(jīng)費(fèi)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的選聘等工作。明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一級(jí)法人獨(dú)立核算單位的地位，內(nèi)部人員的管理與使用由院長(zhǎng)（主任）實(shí)行全員聘用，打破編內(nèi)編外人員身份待遇差別，變身份管理為崗位管理。

改革財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，把基層衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在以往“三核定”基礎(chǔ)上的“收支兩條線(xiàn)”管理，改為財(cái)政經(jīng)費(fèi)“定項(xiàng)補(bǔ)助”管理，明確了財(cái)政對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定項(xiàng)補(bǔ)助的三大類(lèi)具體項(xiàng)目：基層衛(wèi)生工作人員經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助，包括人員基礎(chǔ)工資（含崗位工資、薪級(jí)工資、基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資、“五險(xiǎn)一金”等）、省上規(guī)定的農(nóng)村衛(wèi)技人員工資補(bǔ)助、當(dāng)?shù)爻雠_(tái)的針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員的各類(lèi)補(bǔ)貼等，在崗未入編人員經(jīng)費(fèi)，財(cái)政按年人均不低于3.6萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助（最高的尤溪縣達(dá)5.24萬(wàn)元）；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)；基本設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置與維護(hù)、周轉(zhuǎn)房建設(shè)等專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。改革后，僅2015年全市財(cái)政投入基層衛(wèi)生人員經(jīng)費(fèi)增加5606.25萬(wàn)元，人均增加1.89萬(wàn)元，其中投入公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)增加1255萬(wàn)元、設(shè)施設(shè)備購(gòu)置與維護(hù)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)增加1541萬(wàn)元。

改革基層衛(wèi)生隊(duì)伍進(jìn)人用人機(jī)制，建立定向培養(yǎng)本土化臨床醫(yī)療大專(zhuān)生制度。從2013年開(kāi)始，市里委托醫(yī)學(xué)院校定向培養(yǎng)本土化全日制大專(zhuān)層次醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)后充實(shí)到基層全科醫(yī)生隊(duì)伍，3年來(lái)簽約培養(yǎng)413人，逐步實(shí)現(xiàn)“先增量、后提質(zhì)”的目標(biāo)。同時(shí)，建立靈活寬松的用人制度，如部分縣建立人員“縣招鄉(xiāng)用”機(jī)制，有效緩解了基層緊缺的急需專(zhuān)業(yè)人員、特殊崗位人員和長(zhǎng)期在基層工作的衛(wèi)技人員需求。

改革績(jī)效考核和工資分配制度，建立全面動(dòng)態(tài)的績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、合理用藥、醫(yī)藥費(fèi)用控制、公共衛(wèi)生任務(wù)完成情況、服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度等進(jìn)行綜合考核，考核結(jié)果與基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配掛鉤。建立績(jī)效增量工資總額控制制度，鼓勵(lì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)擴(kuò)展服務(wù)領(lǐng)域增收和嚴(yán)格控制不合理支出，增加績(jī)效增量工資提取的總額。

完善工資分配制度，把基層衛(wèi)生人員的薪酬分為基礎(chǔ)工資及績(jī)效增量工資兩部分，基礎(chǔ)工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼由財(cái)政核撥每月及時(shí)兌現(xiàn)，績(jī)效增量工資每月預(yù)發(fā)50%至70%，其余在年終根據(jù)考核結(jié)果核發(fā)，在編和非在編人員實(shí)行績(jī)效增量工資同工同酬。

立足城市社區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)

構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以城區(qū)居委會(huì)為單位，在人口比較密集的地方按照“資源整合、公辦托管、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的原則規(guī)劃設(shè)置1個(gè)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站，采取公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸舉辦，以及具備條件的個(gè)體醫(yī)療診所和閑置醫(yī)療資源轉(zhuǎn)型等方式設(shè)立。目前，全市主城區(qū)共有社區(qū)居委會(huì)132個(gè)，擬規(guī)劃設(shè)置社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站92個(gè)，已建成試點(diǎn)39個(gè)，累計(jì)投入822.7萬(wàn)元。

整合醫(yī)療養(yǎng)老資源，整合社區(qū)服務(wù)資源，結(jié)合城區(qū)建設(shè)規(guī)劃，新建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站業(yè)務(wù)用房，并對(duì)社區(qū)居委會(huì)辦公場(chǎng)所以及社區(qū)老年人日間照料、社區(qū)居家養(yǎng)老等場(chǎng)所進(jìn)行統(tǒng)籌，形成以居委會(huì)為中心的服務(wù)綜合體。整合養(yǎng)老康復(fù)項(xiàng)目資源，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與民政部門(mén)的老年人日間照料、殘聯(lián)的殘疾人康復(fù)等養(yǎng)老康復(fù)項(xiàng)目結(jié)合，對(duì)服務(wù)點(diǎn)的對(duì)象實(shí)施定向診療、體檢、康復(fù)等服務(wù)。整合原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站資源，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站改造提升為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)和養(yǎng)老服務(wù)的延伸發(fā)展。

規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，規(guī)范日常管理，由縣級(jí)衛(wèi)計(jì)局與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站簽訂托管協(xié)議，各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站建立業(yè)務(wù)開(kāi)展和財(cái)務(wù)收支情況賬冊(cè)，臨床用藥一律按三明市藥品限價(jià)采購(gòu)藥品價(jià)格結(jié)算。規(guī)范簽約服務(wù)，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站組建全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展簽約式服務(wù)，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容，完善服務(wù)承諾、服務(wù)公約、服務(wù)規(guī)范等制度，為老年人和殘疾人等提供及時(shí)、有效、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的健康服務(wù)。規(guī)范衛(wèi)生信息化管理，充實(shí)老年人電子健康檔案，建立醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、健康管理等互聯(lián)互通、有效協(xié)同、共享應(yīng)用的健康信息服務(wù)體系。目前，全市39個(gè)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站與27617名老年人和特殊人員簽訂了服務(wù)協(xié)議，為老年人與特殊人員提供診療、體檢、康復(fù)理療、健康咨詢(xún)、老年病隨訪(fǎng)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

建立醫(yī)療養(yǎng)老合作機(jī)制，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，并定期組織醫(yī)師和護(hù)士到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開(kāi)展巡回醫(yī)療和護(hù)理保健服務(wù)，提高其老年醫(yī)療康復(fù)水平；社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)院建立急救、轉(zhuǎn)診等合作機(jī)制，負(fù)責(zé)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人，協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好老年人慢性病管理和康復(fù)護(hù)理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開(kāi)具高血壓和糖尿病的確認(rèn)證明，對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病患者在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站就診的，給予免費(fèi)提供限定的23種治療藥品。

推動(dòng)重心下移服務(wù)百姓健康

為“零距離”服務(wù)百姓健康，助推全面小康建設(shè)，今年初我市啟動(dòng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設(shè)立衛(wèi)生所工作，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能延伸到村，建立起一種緊密型的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，突出政府在行政村舉辦具有公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。按照“筑牢網(wǎng)底、基層守門(mén)、開(kāi)通醫(yī)保、送醫(yī)到村、預(yù)防為主、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、全民健康、全面小康”的基本要求，全市1705個(gè)行政村，規(guī)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸設(shè)立1119個(gè)村衛(wèi)生所，按標(biāo)準(zhǔn)要求已建成1072個(gè)，聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生1552人；縣鄉(xiāng)村三級(jí)共投入村衛(wèi)生所房屋裝修和設(shè)施設(shè)備配置經(jīng)費(fèi)1443.2萬(wàn)元，村衛(wèi)生所硬件設(shè)施得到明顯改善，實(shí)現(xiàn)了小病不出村、基層首診和分級(jí)診療；已開(kāi)通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1024個(gè)村，村民到家門(mén)口的村衛(wèi)生所看門(mén)診，每次只要交兩元的診療費(fèi)就可享受藥品零差率并即時(shí)報(bào)銷(xiāo)60%藥費(fèi)，深受農(nóng)村群眾好評(píng)。

三明市深入推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)第二輪改革的具體做法體現(xiàn)在“三統(tǒng)一、三規(guī)范、三保障”上。

實(shí)行“三統(tǒng)一”。統(tǒng)一安排部署。為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各地成立了黨委或政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的專(zhuān)門(mén)工作機(jī)構(gòu)，制定了實(shí)施方案。統(tǒng)一目標(biāo)任務(wù)。出臺(tái)了專(zhuān)門(mén)文件，明確機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員和工資、日常管理、房屋和經(jīng)費(fèi)等，明確村衛(wèi)生所的服務(wù)對(duì)象是全體村民，服務(wù)內(nèi)容是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，服務(wù)原則是預(yù)防、關(guān)懷為主，服務(wù)形式是村醫(yī)主導(dǎo)、村民互助，服務(wù)要求是病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、聚有場(chǎng)所、方便群眾，服務(wù)目的是堅(jiān)持以人為本、提高村民健康水平和幸福指數(shù)。統(tǒng)一規(guī)劃布局。按照“方便群眾、盤(pán)活存量、提高質(zhì)量”的原則，綜合考慮服務(wù)人口、農(nóng)村居民需求、地理?xiàng)l件的實(shí)際情況，常住人口超過(guò)1000人的行政村，設(shè)立一個(gè)衛(wèi)生所；常住人口較少的幾個(gè)鄰近村合并設(shè)立一個(gè)衛(wèi)生所；常住人口數(shù)較多且居住較集中的村設(shè)分所。村衛(wèi)生所的業(yè)務(wù)用房由鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府和村兩委共同解決，盡量對(duì)原有村委會(huì)、學(xué)校、村幸福院等集體公共房屋進(jìn)行改造，切實(shí)需要新建的由村委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同選址，用地由村委會(huì)無(wú)償提供。同時(shí)，房屋和基本裝備按照有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，合理規(guī)劃與配備，保證其發(fā)揮應(yīng)有的功能。

推行“三規(guī)范”。規(guī)范村醫(yī)選聘。按照公平、公正、公開(kāi)和志愿的原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從轄區(qū)內(nèi)取得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格或《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》的人員中，擇優(yōu)聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生并簽訂聘用合同，不列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制管理。原則上一所1人，常住人口較多的村衛(wèi)生所可聘2-3人，最多不超過(guò)3人。同時(shí)，建立所聘人員的人事檔案，對(duì)其聘用、考核、獎(jiǎng)懲等情況建檔管理?，F(xiàn)已在村衛(wèi)生所執(zhí)業(yè)但未被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按原有政策規(guī)定繼續(xù)在原民營(yíng)村衛(wèi)生所中執(zhí)業(yè)。規(guī)范服務(wù)行為。市衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)村衛(wèi)生所管理制度，并為全市村衛(wèi)生所統(tǒng)一制作標(biāo)示牌。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)村衛(wèi)生所運(yùn)行規(guī)范情況，及時(shí)開(kāi)通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?？h級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)指導(dǎo)、督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)對(duì)延伸舉辦衛(wèi)生所的人、財(cái)、物和業(yè)務(wù)的管理，建立健全村衛(wèi)生所的門(mén)診登記、處方書(shū)寫(xiě)、轉(zhuǎn)診記錄、疫情登記報(bào)告、消毒管理、醫(yī)療廢棄物處理、藥品使用、醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌等規(guī)章制度和服務(wù)規(guī)范，做到門(mén)診有登記、發(fā)藥有處方、收費(fèi)有收據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄、疫情有報(bào)告、公共衛(wèi)生服務(wù)有臺(tái)賬。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生所工作人員知識(shí)和技能的培訓(xùn)，推廣使用適宜技術(shù)和基本藥物，促進(jìn)合理診療、合理用藥，為農(nóng)村居民提供安全有效和低成本服務(wù)。規(guī)范績(jī)效考核?？h級(jí)衛(wèi)計(jì)部門(mén)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)簽訂工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)和制訂管理考核辦法，明確村衛(wèi)生所的工作任務(wù)、權(quán)利、義務(wù)和薪酬待遇，考核結(jié)果分為優(yōu)、良、及格和不及格4個(gè)檔次，評(píng)定“良”檔次的年收入為3萬(wàn)元左右，充分調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性和主動(dòng)性。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所業(yè)務(wù)開(kāi)展、財(cái)務(wù)收支及管理運(yùn)行情況的監(jiān)督考核，將考核結(jié)果作為財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的依據(jù)。

落實(shí)“三保障”。落實(shí)資金保障，市里統(tǒng)一要求各地將村衛(wèi)生所的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、每月200元的水電及網(wǎng)絡(luò)使用費(fèi)、藥品零差率銷(xiāo)售補(bǔ)助資金、鄉(xiāng)村醫(yī)生津貼等列入縣級(jí)財(cái)政預(yù)算并足額核撥；市財(cái)政一次性補(bǔ)助每個(gè)村衛(wèi)生所建設(shè)經(jīng)費(fèi)6000元。落實(shí)養(yǎng)老保障，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施方案》精神，以縣（市、區(qū)）為單位，建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。落實(shí)醫(yī)療責(zé)任保障，由市衛(wèi)計(jì)委牽頭，建立全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，保費(fèi)由市、縣兩級(jí)財(cái)政承擔(dān)，增強(qiáng)村衛(wèi)生所醫(yī)療服務(wù)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。